Приложение. Заявление о предоставлении в пользование участка недр местного значения, включенного в перечень участков недр местного значения, для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых на территории Костромской области

Приложение

к Порядку

предоставления в пользование

участков недр местного значения,

включенных в перечень участков недр

местного значения, для геологического изучения

в целях поисков и оценки месторождений

общераспространенных полезных ископаемых

на территории Костромской области

Форма

                                         В департамент природных ресурсов

                                         и охраны окружающей среды

                                         Костромской области

                              Заявление

     о предоставлении в пользование участка недр местного значения,

         включенного в перечень участков недр местного значения,

   для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений

               общераспространенных полезных ископаемых

                   на территории Костромской области

Заявитель

_________________________________________________________________________

             (полное официальное наименование заявителя)

просит предоставить право пользования недрами для геологического изучения

_________________________________________________________________________

    (наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)

с целью _________________________________________________________________

 (поиск и оценка месторождений общераспространенных полезных ископаемых)

_________________________________________________________________________

Административное расположение участка недр ______________________________

_________________________________________________________________________

Площадь участка недр ____________________________________________________

Географические координаты участка недр __________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя ________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя _______________________________________

Телефон, факс заявителя _________________________________________________

Контактное лицо заявителя, телефон ______________________________________

К заявке прилагаются ____________________________________________________

                           (опись документов, прилагаемых к заявке)

Приложение: на _____ листах.

ФИО, должность и подпись

уполномоченного лица заявителя

печать