Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Костромской областной Думы от 22 октября 2015 г. N 58 настоящее приложение дополнено приложением 1, вступающим в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

Приложение 1
к Положению
об общественной молодежной палате
при Костромской областной Думе

                                                             Председателю

                                               Костромской областной Думы

                                                        от гражданина(ки)

                                              __________________________,

                                                        (Ф.И.О.)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                              ___________________________

                                                 (адрес регистрации

                                              ___________________________

                                                 с почтовым индексом)

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

паспорт _____________________, выдан ____________________________________

           (серия, номер)                     (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

даю  согласие    Костромской   областной   Думе  на обработку информации,

составляющей  мои  персональные  данные, предоставляемой в соответствии с

постановлением  Костромской областной Думы от 21 февраля 2008 года N 2607

"Об  общественной  молодежной  палате  при Костромской областной Думе", в

целях  представления  своей  кандидатуры в состав общественной молодежной

палаты  при  Костромской областной Думе. Персональные данные, в отношении

которых  дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество, дату и

место  рождения,  номер  основного  документа,  удостоверяющего личность,

сведения  о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, место

жительства,    сведения  о  месте  обучения  и  работы,  номер  телефона.

Настоящее  согласие  предоставляется  мной  на  осуществление  действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу  третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных  действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской  Федерации. Настоящее согласие действует со дня его подписания

в  течение  трех  лет. Данное согласие может быть отозвано в любой момент

по    моему  письменному  заявлению.  Я  подтверждаю,  что,  давая  такое

согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

______________________        _____________________________________

       (дата)                    (подпись лица, давшего согласие)