Приложение. Заявление

Приложение
к порядку
обеспечения граждан, больных
хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, постоянно
проживающих на территории
Костромской области, талонами
на бесплатный проезд автомобильным
транспортом общего пользования
(кроме такси) межмуниципального
и пригородного сообщения
в 2015 году

                                                                    ФОРМА

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел.: __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  талоны  на бесплатный проезд автомобильным

транспортом    общего   пользования  (кроме  такси)  межмуниципального  и

пригородного    сообщения    к    месту   лечения  (прохождения  процедур

гемодиализа) и обратно.

Серия и номер паспорта
Кем выдан, дата выдачи
СНИЛС
Маршрут следования к месту лечения и обратно

     "_____" ___________ 20 ___ г. _______________ ______________________

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

     Даю  согласие  на обработку представленных мною персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты

государственной  социальной  помощи, в том числе на сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  имеющихся в распоряжении департамента

социальной  защиты  населения, опеки и попечительства Костромской области

и  его территориальных органов, с целью предоставления мне мер социальной

поддержки в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.