Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
администрацией городского округа - город
Галич Костромской области "Предоставление
земельных участков для индивидуального
жилищного строительства, для ведения
личного подсобного хозяйства в границах
населенного пункта, садоводства, дачного
хозяйства гражданам и крестьянским (фермерским)
хозяйствам", в том числе в электронном виде

          Форма заявления о предоставлении земельного участка

                       (заявитель - гражданин)

                                  Главе администрации городского округа -

                                  город Галич Костромской области

                                  Синицкому С.В.

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                                     (ФИО)

                                  Дата рождения: ________________________

                                                    (для физических лиц)

                                  Адрес: ________________________________

                                  паспортные данные _____________________

                                  _______________________________________

                                         (номер, кем и когда выдан)

                                  Адрес электронной почты (при наличии)

                                  _______________________________________

                                  Тел. __________________________________

                     (заявитель - юридическое лицо)

                                  Главе администрации городского округа -

                                  город Галич Костромской области

                                  Синицкому С.В.

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  Юридический (почтовый) адрес:

                                  _______________________________________

                                  ИНН: __________________________________

                                  ОГРН __________________________________

                                  Тел. __________________________________

                                  Эл. адрес: ____________________________

                               Заявление

Прошу предоставить в ___________________________________________________,

                          (испрашиваемое право: собственность, аренда)

земельный участок с кадастровым номером 44:__________:__________:_______,

площадью ____________ кв. м, местоположение _____________________________

_________________________________,для ___________________________________

__________________________ сроком на ____________________________________

      (цель использования)           (срок указывается при необходимости)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных  или

муниципальных нужд  в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд ______________________________________________________

Реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка в случае,   если   испрашиваемый   земельный   участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ___

_________________________________________________________________________

По доверенности N ________________ от ___________________________________

На имя __________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

п. ______________________________________________________________________

Способ получения документов, сопровождающих предоставление  муниципальной

услуги:

 /--\

 |  |  л