Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на получение грантов на развитие материально-технической базы сельскохозяйственных потребительских кооперативов Костромской области

Приложение N 1
к порядку
предоставления грантов на развитие
материально-технической базы сельскохозяйственных
потребительских кооперативов в рамках реализации
ведомственной целевой программы "Развитие
сельскохозяйственной кооперации в Костромской области
на 2015 - 2017 годы"

ФОРМА

                               ЗАЯВКА

        на участие в конкурсном отборе на получение грантов

    на развитие материально-технической базы сельскохозяйственных

    потребительских кооперативов Костромской области в 201__году

     Прошу допустить_____________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного потребительского кооператива)

________________________________________________________________________,

     (наименование сельского поселения, муниципального района

                            Костромской области)

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя сельскохозяйственного потребительского кооператива)

к участию в  конкурсном  отборе   на   получение   гранта   на   развитие

материально-технической   базы    сельскохозяйственных    потребительских

кооперативов в 201__году.

ОГРН:____________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

Расч./счет:______________________________________________________________

Наименование банка:______________________________________________________

Кор./счет:_______________________________________________________________

БИК:_____________________________________________________________________

Телефон:_________________________________________________________________

Факс:____________________________________________________________________

Электронный адрес:_______________________________________________________

С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

Документы на ___________________ листах прилагаются.

     Даю   согласие  на  предоставление  департаментом  агропромышленного

комплекса  Костромской  области  конфиденциальной  информации, касающейся

финансово-хозяйственной         деятельности        сельскохозяйственного

производственного  кооператива  в  государственные органы, осуществляющие

контроль  за  целевым  расходованием бюджетных средств, предоставленных в

виде      гранта    на    развитие    материально-    технической    базы

сельскохозяйственных  потребительских  кооперативов  в  рамках реализации

ведомственной    целевой    программы    "Развитие   сельскохозяйственной

кооперации в Костромской области на 2015 - 2017 годы".

Руководитель сельскохозяйственного

потребительского кооператива        ____________ ________________________

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ г.

___________________________________ __________ __________________________

    (должность представителя         (подпись)          (Ф.И.О.)

  департамента АПК Костромской

   области, принявшего заявку)

"_____" ___________________ 20___ г.