Приложение N 4. Расписка

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению меры социальной
поддержки по оплате твердого
топлива в денежной форме
отдельным категориям граждан

                                 Расписка

От ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: _____________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Тел.: _______________