Приложение N 3.1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 30 апреля 2015 г. N 208 настоящее приложение дополнено приложением N 3.1

Приложение N 3.1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению меры социальной
поддержки по оплате твердого
топлива в денежной форме
отдельным категориям граждан

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         адрес регистрации: _____________

                                         ________________________________

                                                (область, район,

                                                населенный пункт,

                                              улица, дом, квартира)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         адрес фактического проживания:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                                (ФИО полностью)

     Прошу предоставить мне  денежную  выплату на приобретение   твердого

топлива (возмещение   расходов по приобретению   твердого  топлива)   как

_________________________________________________________________________

              (указать название льготной категории)

     Документ, удостоверяющий личность (серия,  номер,   кем выдан,  дата

выдачи)

     Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер

счета): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление о назначении денежной выплаты на приобретение   твердого

топлива / об отказе в назначении   денежной   выплаты  на    приобретение

твердого топлива прошу выслать по адресу: _______________________________

 /----------------------------------------------------------------------\

 | Заполняется в случае    |  Законный представитель (доверенное лицо): |

 | подачи заявления        |  _________________________________________ |

 | законным представителем |     (фамилия, имя, отчество законного      |

 | или доверенным лицом    |      представителя или доверенного лица)   |

 |                         |  Документ, удостоверяющий личность: вид    |

 |                         |  _________________ серия ________________, |

 |                         |  номер _____ дата выдачи _________________ |

 |                         |  выдан ___________________________________ |

 |                         |  Адрес места жительства (места пребывания, |

 |                         |  фактического проживания) ________________ |

 |                         |  _________________________________________ |

 |                         |  Полномочия      законного   представителя |

 |                         |  (доверенного лица) подтверждены: ________ |

 |                         |  _________________________________________ |

 |                         |     (указать наименование и реквизиты      |

 |                         |    документа, подтверждающего полномочия   |

 |                         |        законного представителя или         |

 |                         |             доверенного лица)              |

 \----------------------------------------------------------------------/

     Обязуюсь  извещать  областное  государственное  казенное  учреждение

"Центр   социальных  выплат"  обо  всех  изменениях,  влекущих  за  собой

изменение  в  назначении  и  предоставлении  мер  социальной поддержки, в

течение одного месяца после наступления изменений.

     Я    проинформирован   (а),  что  при  представлении  мною  неверных

сведений,  не  уведомлении  (несвоевременном  уведомлении) об изменениях,

влияющих  на  размер  денежной выплаты на приобретение твердого топлива и

на  право ее получения, я буду обязан (а) возместить незаконно полученные

денежные суммы.

Дата __________________                         Подпись _________________

     Даю согласие на обработку содержащихся в  настоящем заявлении   моих

персональных данных,    то  есть   их сбор,   хранение,    использование,

распространение (в том числе  передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

____________ ________________________________________ ___________________

   (дата)           (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "____" __________________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________________