Приложение N 3. Направление для проведения дообследования

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги "Направление
граждан Костромской области
на оказание высокотехнологичной медицинской
помощи, финансовое обеспечение которой
осуществляется за счет средств
федерального бюджета"

            ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                             НАПРАВЛЕНИЕ N

                    для проведения дообследования

     в __________________________________________________________

     (наименование учреждения здравоохранения Костромской области)

     Дата выдачи "__"______20__г.

     На основании  решения  Комиссии  по  отбору  и направлению больных в

федеральные   специализированные  медицинские  учреждения  и  медицинские

учреждения,    находящиеся  в  ведении  субъектов  Российской  Федерации,

участвующие    в    выполнении    государственного  задания  на  оказание

высокотехнологичной  медицинской помощи гражданам Российской Федерации за

счет    средств    федерального    бюджета  департамента  здравоохранения

Костромской области (протокол от ______ N ______)

     Гражданин _________________________________________________

                               ФИО год рождения

     Диагноз :___________________________________________________

     направляется для проведении дообследования _________________________

_________________________________________________________________________

     Председатель комиссии по

     отбору больных для

     направления на оказание

     высокотехнологичной

     медицинской помощи         _____________           _________________

                                   Подпись                  Фамилия И.О.

     М.П.

     Направление  выдается  вместе  с  выпиской  из первичной медицинской

документации для направления на проведение дообследования.