Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги "Направление
граждан Костромской области
на оказание высокотехнологичной медицинской
помощи, финансовое обеспечение которой
осуществляется за счет средств
федерального бюджета"

     Рекомендуемый образец               В ______________________________

                                            (орган исполнительной власти

                                         ________________________________

                                           субъекта Российской Федерации

                                         ________________________________

                                              в сфере здравоохранения)

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

                (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

                               в сфере здравоохранения)

_________________________________________________________________________

на    обработку  и   использование   данных,   содержащихся  в  настоящем

заявлении-  с  целью организации оказания высокотехнологичной медицинской

помощи.

1. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

2. Пол

_________________________________________________________________________

                  (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование,  номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6.  Наименование  страховой  медицинской  организации, серия и номер

полиса    страхового    медицинского  обязательного  страхования  граждан

пациента (при наличии)

_________________________________________________________________________

7.  Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

  (почтовый    адрес    места   жительства,  пребывания,  фактического

         проживания, телефон, электронный адрес (при наличии)

9. Дата рождения законного представителя

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем: и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8  по  11  заполняются  в  том  случае, если

согласие    заполняет    законный   представитель  гражданина  Российской

Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена).

                           (нужное подчеркнуть)

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

                           (нужное подчеркнуть)

     Срок действия согласия - один год с даты подписания.

     Подпись пациента __________/____________/

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

     Документы пациента ____________________

     зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                        (N Талона на оказание ВМП)

     Принял ________________________           ________________________

            (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

-----------------------------------------------------------(линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Документы пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (N Талона на оказание ВМП)

     Принял ________________________           ________________________

            (дата приема заявления)              (подпись специалиста)