Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 26 мая 2015 г. N 318 "Об утверждении административного регламента по предоставлению департамента здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета"
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета"
- Приложение N 4. Выписка из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение N 4. Выписка из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги "Направление
граждан Костромской области
на оказание высокотехнологичной медицинской
помощи, финансовое обеспечение которой
осуществляется за счет средств
федерального бюджета"
_______________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
ВЫПИСКА
из первичной медицинской документации для направления
на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи
Дата выдачи "___"__________20___г. СНИЛС____________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
2. Дата рождения _______________________ 3. Пол ____________________
4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________
_________________________________________________________________
5. Контактный телефон ______________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО _________
_________________________________________________________________
8. Инвалид __________ группы с _______ года.
9. Место работы ____________________________________________________
10. Должность
11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их
результаты (с указанием дат)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на предоставление
высокотехнологичной медицинской помощи
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Данные лабораторных исследований:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Данные инструментальных исследований:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Диагноз при направлении на предоставление высокотехнологичной
медицинской помощи
Основное заболевание (с указанием кода по МКБ-10)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Главный врач
Председатель врачебной комиссии
Лечащий врач
М.П.