Приложение N 3. Проект типового заявления о создании искусственного земельного участка на водном объекте, который находится в федеральной собственности и расположен на территории Костромской области, или его части

Приложение N 3
к административному регламенту

Проект
типового заявления о создании искусственного земельного участка на водном объекте, который находится в федеральной собственности и расположен на территории Костромской области, или его части

                                         Директору департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                                                      ___________________

                                                     (указывается Ф.И.О.)

                               Заявление

    о создании искусственного земельного участка на водном объекте,

      который находится в федеральной собственности и расположен

           на территории Костромской области, или его части

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

         физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________________________ КПП _________________________________

ОГРН ______________________________ ОКПО ________________________________

ОКОПФ _____________________________ ОКФС ________________________________

ОКВЭД _____________________________ ОКОНХ _______________________________

ОКАТО _____________________________

     зарегистрированного ________________________________________________

                          (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                                  индивидуальный предприниматель)

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица

___________________________________ от " ______ " ___________ 20 ____ г.,

                  (наименование и реквизиты документа)

     выдан " ______ " __________ 20____ г. ______________________________

                                                (когда и кем выдан)

     Место нахождения (юридический адрес) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                   (должность, представитель, Ф. И. О. полностью)

     дата рождения ______________________________________________________

     паспорт серии ________ N ________ код подразделения ________________

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

     выдан " _____ " ____________ 20___ г. ______________________________

                                                (когда и кем выдан)

     адрес проживания ___________________________________________________

                           (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: _______________________________________________,

     действующий от имени юридического лица:

 /\  без доверенности ___________________________________________________

 \/                     (указывается лицом, имеющим право действовать от

                         имени юридического лица без доверенности в силу

                               закона или учредительных документов)

 /\  на основании доверенности, удостоверенной __________________________

 \/                                           (Ф. И. О. нотариуса, округ)

     "____" __________ 20____ г. , N в реестре __________________________

     по иным основаниям _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

     Прошу  выдать   разрешение  на  создание  искусственного  земельного

участка на водном объекте,  который находится в федеральной собственности

и расположен на территории Костромской области, или его части:

_________________________________________________________________________

  (наименование водного объекта согласно данным государственного водного

  реестра и местоположение водного объекта или его части: речной бассейн,

         субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

  (место размещения искусственного земельного участка на водном объекте,

               географические координаты и его размеры)

     для использования в целях:

_________________________________________________________________________

  (указывается планируемое целевое назначение искусственного земельного

                       участка на водном объекте)

     Виды разрешенного использования

_________________________________________________________________________

  (указывается виды разрешенного использования искусственно созданного

                          земельного участка)

     с размещением на искусственно созданном земельном участке  на водном

объекте

_________________________________________________________________________

    (указываются объекты капитального строительства, предполагаемые

   к размещению на искусственном земельном участке на водном объекте,

                             их параметры)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

         (перечислить прилагаемые к заявлению документы и сведения)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

n _______________________________________________________________________

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"______" _______________________ 20____ г.

         (дата подачи заявления)

___________________ / __________________________________________

(подпись заявителя)             (полностью Ф. И. О.)