Приложение N 4. Типовая форма Проекта разрешения о создании искусственного земельного участка на водном объекте или его части, который находится в федеральной собственности и расположен на территории Костромской области, или его части

Приложение N 4
к административному регламенту

Типовая форма
Проекта разрешения о создании искусственного земельного участка на водном объекте или его части, который находится в федеральной собственности и расположен на территории Костромской области, или его части

                           Разрешение N ____

     на создание искусственного земельного участка на водном объекте

     или его части, который находится в федеральной собственности

     и расположен на территории Костромской области, или его части

     г. Кострома                                   "__" _________ 20__ г.

   1. Сведения   об   инициаторе   создания  искусственного  земельного

                                участка:

     1.1. _______________________________________________________________

        (указывается полное и сокращенное наименование - для юридического

             лица и индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН,

           для физического лица - Ф.И.О. с указанием данных документа,

                        удостоверяющего его личность)

     1.2. _______________________________________________________________

           (указывается почтовый и юридический адреса водопользователя)

     2. Сведения о водном объекте, на котором планируется создание

                   искусственного земельного участка:

     2.1. _______________________________________________________________

            (указывается наименование водного объекта согласно данным

        государственного водного реестра и местоположение водного объекта

          или его части: речной бассейн, субъект Российской Федерации,

                          муниципальное образование)

     2.2. _______________________________________________________________

          (указывается место размещения искусственного земельного участка

             на водном объекте, географические координаты и его размеры)

 3. Цель и виды использования искусственно созданного земельного участка

                           на водном объекте

     3.1. Цель использования искусственно созданного земельного участка

_________________________________________________________________________

   (указывается целевое назначение искусственно созданного земельного

                               участка)

     3.2. Виды   разрешенного   использования   искусственно   созданного

земельного участка

_________________________________________________________________________

   (указываются виды разрешенного использования искусственно созданного

    земельного участка, конкретный объект капитального строительства)

     3.3. Сведения об объекте капитального строительства,  для размещения

которого создается искусственный земельный участок*

_________________________________________________________________________

(указывается конкретный объект капитального строительства, для размещения

          которого создается искусственный земельный участок)

     * Данные сведения указываются по желанию заявителя

   4. Наличие зон с особыми условиями их использования в месте создания

                   искусственного земельного участка

     4.1. _______________________________________________________________

              (указываются зоны и округа санитарной охраны источников

                  питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения,

                    рыбохозяйственных и рыбоохранных зон и др.)

  5. Наличие гидротехнических и иных сооружений, расположенных на водном

      объекте, в месте создания искусственного земельного участка

     5.1.________________________________________________________________

             (указываются плотины, дамбы, берегоукрепления и др.)

                             6. Приложения

     6.1. Схема  размещения  искусственного  земельного участка на водном

объекте,  который  находится  в федеральной собственности и расположен на

территории Костромской области, или его части.

Директор департамента  ________________   ______________

                           (подпись)         (Ф.И.О.)