Приложение N 3. Заявление назначение единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы, и семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 9 октября 2012 г. N 660 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение
единовременной компенсации за вред
здоровью гражданам, ставшим инвалидами
вследствие чернобыльской катастрофы,
и семьям, потерявшим кормильца
вследствие чернобыльской катастрофы"
(с изменениями и дополнениями
от 9 октября 2012 г.)

                                  В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                  по _____________________ муниципальному

                                  району (городскому округу)

                                  от_____________________________________

                                  место постоянного жительства

                                  _______________________________________

                                         (нужное подчеркнуть)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    назначение единовременной компенсации за вред здоровью гражданам,

    ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы, и семьям,

        потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

Я,______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

   (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________

серия___________________________, N______________________________________

выдан____________________________________________________________________

                               (кем, когда)

прошу назначить мне единовременную компенсацию по категории______________

                  (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15 мая  1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента  наступления обстоятельств,

влекущих  прекращение  выплаты  компенсации  (в  том  числе  в  следующих

случаях:   снятие   с   регистрационного   учета   по   месту  жительства

(фактического проживания).

Уведомление о включении в список получателей  компенсации прошу  выслать/

е высылать (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

                          1) организацию федеральной почтовой связи;

                          2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N_______________филиала N______________банка_________________

                 (наименование банковской организации)

для перечисления компенсации.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______ _______________________________ ________________

(дата)   (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ года N __________________

Подпись специалиста ___________________