Приложение. Заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения без проведения аукциона

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 22 декабря 2015 г. N 475-а приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку

предоставления в пользование

участков недр местного значения,

включенных в перечень участков недр

местного значения, для геологического изучения

в целях поисков и оценки месторождений

общераспространенных полезных ископаемых

на территории Костромской области
(с изменениями от 22 декабря 2015 г.)

ФОРМА

Фирменный бланк или угловой штамп заявителя (при наличии)

Директору департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении права пользования участком недр

                местного значения без проведения аукциона

     Полное  наименование  и  организационно-правовая  форма  заявителя -

юридического лица:_______________________________________________________

     Фамилия, имя и отчество (в случае, если   имеется)   индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для геологического изучения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)

с целью _________________________________________________________________

  (поиск и оценка месторождений общераспространенных полезных ископаемых)

Площадь участка недр ____________________________________________________

Географические координаты участка недр __________________________________

Срок пользования: _______________________________________________________

Местонахождение участка недр местного значения __________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Юридический, почтовый адрес _____________________________________________

                                         (для юридического лица)

Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность ____________

_________________________________________________________________________

                       (для индивидуального предпринимателя)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ________________________

_________________________________________________________________________

Телефон/ факс: __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

_________________________________________________________________________

                   (для индивидуального предпринимателя)

Данные о руководителе или представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество___________________________________________________

телефон__________________________________________________________________

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно____________

_________________________________________________________________________

                    (указать способ уведомления и адрес)

К заявлению прилагаются _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (опись документов, прилагаемых к заявлению)

Приложение: на _____ листах.

________________________________________________________ ________________

(Ф.И.О., должность заявителя/ уполномоченного лица заявителя) (подпись)

"___"_________20__г.

<*> Я, _________________________________________________________________,

                                  (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных   данных"

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях  получения  права  пользования

участком недр местного значения, а   именно   на   совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона  "О   персональных

данных", со сведениями, представленными мной в __________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право пользования  участком   недр   местного

значения.

     Настоящее согласие дается на период до  истечения  сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с   законодательством  Российской

Федерации.

_____________ ___________________________ "__" ____________ 20__ г.

(подпись)         (фамилия и инициалы)             (дата)

_______________________

<*> Согласие на обработку персональных данных дается в  случае  обращения

за получением разрешения на право   пользования  участком  недр  местного

значения индивидуального предпринимателя.