Приложение. Заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения

Приложение
к порядку
предоставления участков
недр местного значения
для геологического
изучения в целях
поисков и оценки
подземных вод, для
добычи подземных вод
или для геологического
изучения в целях
поисков и оценки
подземных вод и их
добычи на территории
Костромской области

                                                                    ФОРМА

     Фирменный бланк                         Директору департамента

     или угловой штамп                       природных ресурсов и охраны

     заявителя                               окружающей среды

    (при наличии)                            Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении права пользования

                   участком недр местного значения

     Полное наименование и  организационно-правовая   форма   заявителя -

юридического лица: ______________________________________________________

     Фамилия, имя и отчество (в случае,   если имеется)   индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для _____________________________________________________________________

                                 (вид пользования)

     Срок пользования ___________________________________________________

     Местонахождение участка недр местного значения _____________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Юридический, почтовый адрес - для юридического лица ________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства, данные документа, удостоверяющего  личность, - для

индивидуального предпринимателя _________________________________________

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

     Телефон/ факс заявителя: ___________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность, - для    индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Данные о руководителе или представителе заявителя   (фамилия,   имя,

отчество, контактный телефон) ___________________________________________

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно

_________________________________________________________________________

                     (указать способ уведомления и адрес)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                              (опись документов, прилагаемых к заявлению)

     Приложение: на ________ листах.

     _____________________________________             __________________

        (Ф.И.О., должность заявителя/                       (подпись)

        уполномоченного лица заявителя)

                                           "____" _____________ 20 ___ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения

разрешения  на  право  пользования  участком  недр  местного  значения, а

именно    на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3

Федерального    закона    "О    персональных    данных",  со  сведениями,

представленными мной в __________________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право пользования  участком   недр   местного

значения.<*>

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     ______________ _____________________________ "___" ________ 20 __ г.

        (подпись)      (фамилия и инициалы)              (дата)

     ______________________

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения  за  получением  разрешения  на право пользования участком недр

местного значения индивидуального предпринимателя.