Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 28 мая 2015 г. N 270 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги по назначению мер
социальной поддержки многодетным семьям
в виде социальных выплат, ежегодной,
ежемесячной частичной денежной компенсации
и единовременных пособий
в Костромской области

(с изменениями
от 13 августа 2013 г., 28 мая 2015 г.)

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                                    (ФИО полностью)

                                         ________________________________

                                         место регистрации: _____________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         адрес фактического проживания:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел.: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить моей семье   как   многодетной   следующие   меры

социальной поддержки в виде: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В состав моей семьи входят:

ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации

     Я предупрежден(а) о том, что представленная мною  информация   может

быть проверена.

     Предупрежден(а) об ответственности   за   полноту   и   актуальность

представленной информации.

     ФИО _________________                          подпись _____________

     Перечень документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): __________

_________________________________________________________________________

      реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                               номер счета)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь извещать ОГКУ "ЦСВ" обо всех обстоятельствах, влекущих   за

собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в

течение месяца со дня наступления данных обстоятельств.

     Уведомление о назначении мер  социальной   поддержки/об   отказе   в

назначении мер социальной поддержки/о необходимости возврата      излишне

выплаченных средств прошу выслать по адресу: ____________________________

или уведомить по телефону: ______________________________________________

 /----------------------------------------------------------------------\

 |  Заполняется в случае |  Законный представитель (доверенное лицо):   |

 |  подачи заявления     |  _________________________________________   |

 |  законным             |     (фамилия, имя, отчество законного        |

 |  представителем       |     представителя или доверенного лица)      |

 |  или доверенным       |  Документ, удо