Приложение N 4. Расписка о приеме документов (сведений)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и охраны
окружающей среды Костромской области
государственной услуги по выдаче
разрешения на ввод в эксплуатацию объекта
капитального строительства, строительство,
реконструкция которого осуществлялось
в границах особо охраняемой природной территории
регионального значения (за исключением
лечебно-оздоровительных местностей и курортов),
находящейся в ведении департамента
природных ресурсов и охраны окружающей среды
Костромской области

                Расписка о приеме документов (сведений)

Исх. N ___ от "__" ___________ 20__ г.

Кому: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

         наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

     (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, физического

                                лица

Я ________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. сотрудника, принявшего комплект документов)

получил " ______ " _____________ 20__ г.

                      (дата)

От _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

         наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

   (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, физического

                                лица

заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

(от "__" _________ 20__ г. _____) и прилагаемые к нему документы:

(дата соответствующего заявления)

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Примечание
1	2	3	4

________________________       ___________     ____________________

(Должность сотрудника,          (подпись)      (расшифровка подписи)

 принявшего комплект

    документов)