Приложение N 7. Заявка о предоставлении участка недр местного значения в пользование

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и
охраны окружающей среды
Костромской области
государственной услуги
по предоставлению права
пользования участками
недр местного значения

     Печатается на фирменном                   Директору департамента

     бланке заявителя или                      природных ресурсов и

     ставится Угловой штамп                    охраны окружающей среды

                                               Костромской области

                                 Заявка

       о предоставлении участка недр местного значения в пользование

     ____________________________________________________________________

                  (полное наименование заявителя)

     в лице

     ____________________________________________________________________

     просит предоставить право пользования недрами для __________________

                                        (указать вид пользования недрами:

_________________________________________________________________________

      геологическое изучение, разведка и добыча; разведка и добыча;

_________________________________________________________________________

      добыча полезных ископаемых с указанием полезного ископаемого)

_________________________________________________________________________

          строительство и эксплуатация подземного сооружения)

с ежегодным объемом добычи, среднегодовым объемом  размещаемых  в  недрах

промышленных и бытовых отходов (ненужное зачеркнуть) _________________ м3

на __________________________________________________ на срок ___________

(наименование участка недр, его географическое расположение)

с целью _________________________________________________________________

          (указать назначение использования добытого сырья, подземного

                                  сооружения)

     Адрес предприятия: _________________________________________________

                            (почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

_________________________________________________________________________

     Приложение: документы согласно описи прилагаемых к заявлению

документов

     Подпись заявителя ____________ Расшифровка подписи _________________

     М.П. (при наличии)