Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
администрацией городского округа - город
Галич Костромской области "Предоставление
земельных участков для индивидуального
жилищного строительства, для ведения
личного подсобного хозяйства в границах
населенного пункта, садоводства, дачного
хозяйства гражданам и крестьянским (фермерским)
хозяйствам", в том числе в электронном виде

          Форма заявления о предоставлении земельного участка

                       (заявитель - гражданин)

                                  Главе администрации городского округа -

                                  город Галич Костромской области

                                  Синицкому С.В.

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                                     (ФИО)

                                  Дата рождения: ________________________

                                                    (для физических лиц)

                                  Адрес: ________________________________

                                  паспортные данные _____________________

                                  _______________________________________

                                         (номер, кем и когда выдан)

                                  Адрес электронной почты (при наличии)

                                  _______________________________________

                                  Тел. __________________________________

                     (заявитель - юридическое лицо)

                                  Главе администрации городского округа -

                                  город Галич Костромской области

                                  Синицкому С.В.

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  Юридический (почтовый) адрес:

                                  _______________________________________

                                  ИНН: __________________________________

                                  ОГРН __________________________________

                                  Тел. __________________________________

                                  Эл. адрес: ____________________________

                               Заявление

Прошу предоставить в ___________________________________________________,

                          (испрашиваемое право: собственность, аренда)

земельный участок с кадастровым номером 44:__________:__________:_______,

площадью ____________ кв. м, местоположение _____________________________

_________________________________,для ___________________________________

__________________________ сроком на ____________________________________

      (цель использования)           (срок указывается при необходимости)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных  или

муниципальных нужд  в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд ______________________________________________________

Реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка в случае,   если   испрашиваемый   земельный   участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ___

_________________________________________________________________________

По доверенности N ________________ от ___________________________________

На имя __________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

п. ______________________________________________________________________

Способ получения документов, сопровождающих предоставление  муниципальной

услуги:

 /--\

 |  |  лично

 \--/

 /--\

 |  |  почтой

 \--/

 /--\

 |  |  электронной почтой

 \--/

 /--\

 |  |  факсом

 \--/

 /--\

 |  |  через Единый портал Костромской области

 \--/

Способ предоставления результата рассмотрения  заявления  (за исключением

договоров купли-продажи, аренды и актов ОМС):

 /--\

 |  |  лично

 \--/

 /--\

 |  |  почтой

 \--/

 /--\

 |  |  электронной почтой

 \--/

 /--\

 |  |  факсом

 \--/

 /--\

 |  |  через Единый портал Костромской области

 \--/

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки    персональных    данных  в  рамках  предоставления  органами,

осуществляющими  государственную регистрацию прав на недвижимое имущество

и  сделок  с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации

государственных  услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая

принятие  решений  на  их  основе органом, осуществляющим государственную

регистрацию  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним,  в целях

предоставления государственной услуги.

     Настоящим  также  подтверждаю,  что  сведения, указанные в настоящем

заявлении,  на  дату представления заявления достоверны; документы (копии

документов)  и  содержащиеся  в  них сведения соответствуют установленным

законодательством    Российской    Федерации  требованиям,  в  том  числе

указанные сведения достоверны.

"___" ________________ 20__ г.   _________________________

            (дата)                       (подпись)