Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области

государственной услуги
"Выдача удостоверений

о праве на льготы бывшим
несовершеннолетним узника

концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками
в период второй мировой войны"

                                            В территориальный отдел

                                            социальной защиты населения,

                                            опеки и попечительства

                                            по __________________________

                                            муниципальному району

                                            (городскому округу)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            место жительства (место

                                            пребывания, фактического

                                            проживания)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                  (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о выдаче удостоверения

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

документ,  удостоверяющий  личность  (наименование,  дата  выдачи,  номер

документа, кем выдан) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу выдать мне удостоверение о праве на льготы в соответствии с  Указом

Президента РФ от 15 октября  1992 года  N 1235  "О  предоставлении  льгот

бывшим  несовершеннолетним  узникам  концлагерей,  гетто  и  других  мест

принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в  период

второй мировой войны"

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

Даю согласие_____________________________________________________________

(наименование территориального органа социальной защиты населения, опеки

                      и попечительства Костромской области)

на обработку содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных  данных,

то  есть  их  сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

__________ _____________________________ _________________

   (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:___________________

Дата приема заявления: " ___ "______20__г.

Подпись специалиста______________