Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 28 мая 2015 г. N 271 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации на питание беременным
женщинам, кормящим матерям, а также детям
в возрасте до трех лет в Костромской области
(с изменениями от 28 мая 2015 г.)

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от______________________________

                                         ________________________________

                                         место регистрации:______________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         адрес фактического проживания:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел.:___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить   мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  как

беременной  женщине  или  кормящей  матери,  или  на  ребенка  до 3-х лет

(нужное подчеркнуть):____________________________________________________

                                    на ребенка (детей)

     В состав моей семьи входят:

ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации

     Я  предупрежден(а)  о  том, что представленная мною информация может

быть    проверена.   Предупрежден(а)  об  ответственности  за  полноту  и

актуальность представленной информации.

     ФИО_________________________________________ подпись________________

     Перечень документов:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     8.__________________________________________________________________

     9.__________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   реквизиты  для  доставки  (отделение  связи,  кредитная организация,

                                  номер счета)

     Обязуюсь  извещать  ОГКУ "ЦСВ" обо всех обстоятельствах, влекущих за

собой  изменение  в назначении и предоставлении мер социальной поддержки,

в течение месяца со дня наступления данных обстоятельств.

     Уведомление  о  назначении  мер  социальной  поддержки/об  отказе  в

назначении  мер  социальной  поддержки/о  необходимости  возврата излишне

выплаченных средств прошу выслать по адресу: ____________________________

____________________________________________________________или уведомить

по телефону:_________________________________________.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (иной документ удостоверяющий личность): серия, номер ________________________ дата выдачи__________ выдан_________________________________________ ______________________________________________ Адрес места жительства:
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
	полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Дата_________________ Подпись_____________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласия на обработку персональных данных членов семьи ________(шт.)

прилагаю.

_______________________ ___________________________________ _____________

       (дата)                (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись

                                                              заявителя)

     Регистрационный номер заявления:_________________________

     Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г.

     Подпись специалиста_______________________________