Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 28 мая 2015 г. N 271 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации на питание беременным
женщинам, кормящим матерям, а также детям
в возрасте до трех лет в Костромской области
(с изменениями от 28 мая 2015 г.)

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от______________________________

                                         ________________________________

                                         место регистрации:______________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         адрес фактического проживания:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел.:___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить   мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  как

беременной  женщине  или  кормящей  матери,  или  на  ребенка  до 3-х лет

(нужное подчеркнуть):____________________________________________________

                                    на ребенка (детей)

     В состав моей семьи входят:

ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации

     Я  предупрежден(а)  о  том, что представленная мною информация может

быть    проверена.   Предупрежден(а)  об  ответственности  за  полноту  и

актуальность представленной информации.

     ФИО_________________________________________ подпись________________

     Перечень документов:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     8.__________________________________________________________________

     9.__________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   реквизиты  для  доставки  (отделение  связи,  кредитная организация,

                                  номер счета)

     Обязуюсь  извещать  ОГКУ "ЦСВ" обо всех обстоятельствах, влекущих за

собой  изменение  в назначении и предоставлении мер социальной поддержки,

в течение месяца со дня наступления данных обстоятельств.

     Уведомление  о  назначении  мер  социальной  поддержки/об  отказе  в

назначении  мер  социальной  поддержки/о  необходимости  возврата излишне

выплаченных средств прошу выслать по адресу: __