Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 13 августа 2013 г. N 422 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии инвалидам
вследствие ранения, контузии или
увечья, полученных в период боевых
действий в Республике Афганистан
или при выполнении задач в условиях
вооруженного конфликта в Чеченской
Республике и на прилегающих
к ней территориях Российской
Федерации, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, или
в ходе контртеррористических
операций на территории
Северо-Кавказского региона
(с изменениями и дополнениями
от 13 августа 2013 г.)

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                               адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Я, ______________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

____________________________ номер документа ____________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________

               (снилс и инн обязательны к заполнению)

прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Законом

Костромской области от 29.11.2007 N 224-4-ЗКО "О  ежемесячной  доплате  к

пенсии   отдельным   категориям   граждан,   проживающим   на  территории

Костромской области",  как  инвалиду  вследствие  ранения,  контузии  или

увечья, полученных в период боевых действий в Республике  Афганистан  или

при   выполнении   задач   в   условиях    вооруженного    конфликта    в

Чеченской    Республике    и    на    прилегающих   к   ней   территориях

Российской Федерации, отнесенных к  зоне вооруженного  конфликта,  или  в

ходе       контртеррористических        операций       на      территории

Северо-Кавказского региона.

Уведомление о назначении прошу выслать/не высылать  (нужное  подчеркнуть)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, дата и место выдачи)

Ежемесячную  доплату  к  пенсии  прошу    перечислять    через    (нужное

подчеркнуть): почтовую организацию; банковскую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N __________________ филиала N ______________________________

банка ___________________________________________________________________

                      (наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной доплаты к пенсии.

"___" __________ 20___ г. Подпись заявителя __________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

Даю согласие ОГКУ "ЦСВ" на обработку содержащихся в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   уточнение     (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Обязуюсь в трехдневный срок  сообщить  об  обстоятельствах,  влияющих  на

предоставление выплаты, в случае переплаты возместить.

______________   __________________________ ___________________.

      (дата)   (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___г.

Подпись специалиста ______________ "