Приложение N 5. Расписка в получении документов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области государственной
услуги по назначению мер социальной
поддержки на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан, работающих и
проживающих в сельской местности
на территории Костромской области,
в том числе в электронном виде

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                          (ФИО)

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                          адрес

                              РАСПИСКА

                        в получении документов

ФИО ____________________________________________________________________

город ___________, __________________ улица ___________________________,

дом ___________________, квартира N ____________________________________

     Перечень представленных документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Дата получения документов _____________________________

     Перечень документов, которые   будут получены по    межведомственным

запросам:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Ф.И.О. должностного лица,

принявшего заявление: ___________________ (подпись) _____________________