Приложение N 3. Заявление о назначении денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению ежемесячной
денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным
воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы
либо с выполнением работ
по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                                            В департамент

                                             социальной защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                                        от ______________________________

                                           ______________________________

                                                   Адрес места жительства

                                                            (пребывания):

                                           ______________________________

                                                 Адрес места фактического

                                                              проживания:

                                           ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении денежной компенсации в возмещение вреда,

       причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием

        вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением

             работ по ликвидации последствий катастрофы

                         на Чернобыльской АЭС

Я, ______________________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _____________________________, N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение  вреда,

причиненного здоровью в связи с   радиационным   воздействием  вследствие

чернобыльской катастрофы либо   с   выполнением   работ   по   ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской   АЭС (далее - компенсация),   по

категории _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в соответствии с Законом   Российской   Федерации  от   15 мая  1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________ филиала N _____ банка ___________________________

                                    (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ___________________ серия, номер ________________ дата выдачи ____________ выдан ________________________________________________ ______________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания): ______________________________________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" ____________ 20__ г. _________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя: _________________________

Даю  согласие   на   обработку   содержащихся   в   настоящем   заявлении

персональных данных, то есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

распространение  (в том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных,   содержащихся   в   настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

_________ ______________________________________ ________________________

(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Заявление принято "__" _____________ 20__ года N ________________________

Подпись специалиста: ______________________