Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 5
к Административному регламентупредоставления департаментом природных ресурсов
и охраны окружающей среды Костромской области
государственной услуги по выдаче разрешения
на строительство объекта капитального
строительства, строительство, реконструкцию
которого планируется осуществлять в границах
особо охраняемой природной территории
регионального значения (за исключением
лечебно-оздоровительных местностей и курортов),
находящейся в ведении департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды Костромской области

В департамент природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области

                   От кого ______________________________________________

                               (наименование застройщика, фамилия, имя,

                       __________________________________________________

                               отчество для граждан, полное наименование

                       __________________________________________________

                                    организации для юридических лиц,

                       __________________________________________________

                               почтовый адрес и индекс, ИНН, наименование

                       __________________________________________________

                        банка, р/с, к/с, БИК, Ф.И.О. руководителя, номера

_________________________________________________________________________

                                          телефонов)

                                 Заявление

       о продлении срока действия разрешения на строительство

В  соответствии  с  ч. 20 ст. 51 Градостроительного  кодекса Российской

Федерации  прошу  продлить  срок  действия  разрешения  на строительство,

реконструкцию (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

                        проектной документацией,

_________________________________________________________________________

описание этапа строительства, реконструкции, если разрешение  выдается на

                           этап строительства,

_________________________________________________________________________

реконструкции)

расположенного по адресу ________________________________________________

(полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

с указанием субъекта Российской Федерации административного района и т.д.

_________________________________________________________________________

или строительный адрес)

сроком на _________________ месяца(ев).

Дополнительно информирую(ем), что строительство,  реконструкция   объекта

(ненужное зачеркнуть)

капитального  строительства  начато (не начато) до истечения срока подачи

(ненужное зачеркнуть) данного заявления

_________________________________________________________________________

(руководитель  организации,  индивидуальный   предприниматель,   подпись,

расшифровка)

"__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

М.П. ________________