Приложение N 4. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги департамента транспорта
и дорожного хозяйства Костромской
области "Выдача специальных разрешений
на движение транспортных средств,
осуществляющих перевозку тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального
значения Костромской области,
участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного
значения, расположенным на территориях
двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских
округов), при условии, что маршрут
таких транспортных средств проходит
в границах Костромской области
и указанные маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным
дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"

                                                      Реквизиты заявителя

                                   (наименование, адрес (местонахождение)

                                       для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

                                    места жительства - для индивидуальных

                                       предпринимателей и физических лиц)

                                       Исх. от _____________ N __________

                                       поступило в ______________________

                                       дата ____________ N ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на получение специального разрешения на движение

            по автомобильным дорогам транспортного средства,

                  осуществляющего перевозки тяжеловесных

                      и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок			с							по
На количество поездок
Характеристика груза:			Делимый		да			нет
Наименование <**>					Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства(тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
Согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях ведения реестра выданных разрешений.
(должность)		(подпись)				(Фамилия)

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе  указывается    полное    наименование   груза,     основные

характеристики,     марка,    модель,        описание      индивидуальной

и транспортной тары (способ крепления).