Приложение N 3. Заявление о назначении государственной ежемесячной денежной компенсации гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 19 июня 2012 г. N 380 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
"Назначение ежемесячной
денежной компенсации гражданам,
признанным инвалидами
вследствие поствакцинальных
осложнений"
(с изменениями от 19 июня 2012 г.)

                                                  В территориальный отдел

                                             социальной защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                             по _________________________

                                                    муниципальному району

                                                      (городскому округу)

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                                         место жительства

                                                       (место пребывания,

                                                 фактического проживания)

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                   (нужное подчеркнуть)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении государственной ежемесячной денежной

           компенсации гражданам, признанным инвалидами

               вследствие поствакцинальных осложнений

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

     ___________________________________________________________________,

                (указывается почтовый адрес места жительства,

                        фактического проживания)

     документ, удостоверяющий личность (наименование, дата выдачи,  номер

документа, кем выдан) ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

     прошу назначить мне ежемесячную  денежную   компенсацию   гражданам,

признанным инвалидами    вследствие   поствакцинальных   осложнений     в

соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ  "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней".

     Уведомление  о  назначении  компенсации  прошу  выслать/не  высылать

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

     в отделении N ______ филиала N _____ банка _________________________

                                                 (наименование банковской

                                                             организации)

     для перечисления ежемесячной денежной компенсации.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер __________________ дата __________________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" ____________ 20__ г. _____________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

     Даю согласие _______________________________________________________

                  (наименование территориального органа социальной защиты

                   населения, опеки и попечительства Костромской области)

на обработку содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных  данных,

то есть их сбор,    систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение  (в   том   числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     ____________ ___________________________________ ___________________

        (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: ________________________

     Дата приема заявления: "__" ________ 20___ г.

     Подпись специалиста __________________