Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение ежегодной
компенсации за вред, нанесенный здоровью
вследствие Чернобыльской катастрофы"
В филиал
ОГКУ "Центр социальных выплат"
по ______________ муниципальному
району (городскому округу)
от _____________________________
________________________________
место постоянного жительства
________________________________
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежегодной компенсации за вред, нанесенный
здоровью вследствие чернобыльской катастрофы
Я,_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность: вид___________________________________
серия____________________________, N____________________________________,
выдан___________________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить мне ежегодную компенсацию по категории___________________
_________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)
в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года
N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств,
влекущих прекращение выплаты компенсации (в том числе в следующих
случаях: снятие с регистрационного учета по месту жительства
фактического проживания).
Уведомление о включении в список получателей компенсации прошу выслать/
не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу:
_________________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________
в отделении N __________ филиала N ____________ банка ___________________
(наименование банковской организации)
для перечисления компенсации.
Заполняе |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.