Приложение N 3. Заявление о назначении ежегодной компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение ежегодной
компенсации за вред, нанесенный здоровью
вследствие Чернобыльской катастрофы"

                                         В филиал

                                         ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         по ______________ муниципальному

                                         району (городскому округу)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         место постоянного жительства

                                         ________________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежегодной компенсации за вред, нанесенный

            здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

Я,_______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность: вид___________________________________

серия____________________________, N____________________________________,

выдан___________________________________________________________________,

                                   (кем, когда)

прошу назначить мне ежегодную компенсацию по категории___________________

_________________________________________________________________________

          (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в   соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15 мая 1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления  обстоятельств,

влекущих  прекращение  выплаты  компенсации  (в  том  числе  в  следующих

случаях:  снятие   с   регистрационного   учета   по   месту   жительства

фактического проживания).

Уведомление о включении в список получателей компенсации  прошу  выслать/

не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

                               1) организацию федеральной почтовой связи;

                               2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N __________ филиала N ____________ банка ___________________

                                  (наименование банковской организации)

для перечисления компенсации.

Заполняе