Приложение. Заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения без проведения аукциона

Приложение
к порядку
предоставления краткосрочного
(сроком до одного года) права
пользования участком недр
местного значения на территории
Костромской области

                                                                    ФОРМА

   Печатается на фирменном                         Директору департамента

    бланке заявителя или                             природных ресурсов и

   ставится Угловой штамп                         охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении права пользования участком недр

                местного значения без проведения аукциона

     Полное   наименование   и  организационно-правовая форма   заявителя

- юридического лица _____________________________________________________

     Фамилия, имя и отчество   (в случае,   если имеется) индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Прошу предоставить краткосрочное  (при наличии)  право   пользования

участком недр местного значения _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование участка недр местного значения)

для добычи ______________________________________________________________

             (наименование общераспространенного полезного ископаемого)

     Информация   о   предыдущей   деятельности, в том   числе   данные о

полученных лицензиях на пользование участками недр, сведения о выполнении

заявителем условий пользования недрами __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предложения по условиям пользования недрами, включающие   сведения о

предполагаемых уровнях добычи минерального сырья и мероприятия  по охране

недр и окружающей среды _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Юридический, почтовый адрес ________________________________________

                                         (для юридического лица)

     Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность _______

_________________________________________________________________________

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ____________________

     Телефон/ факс ______________________________________________________

     Данные о руководителе или представителе заявителя:

     фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     телефон ____________________________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при получении согласия от представителя)

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить ________________

_________________________________________________________________________

                (указать способ уведомления и адрес)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                             (опись документов, прилагаемых к заявлению)

     Приложение: на _____ листах.

_____________________________________________________ ___________________

          (Ф.И.О., должность заявителя/                     (подпись)

         уполномоченного лица заявителя)

"___"_________20__г.

     <*> Я, _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку моих персональных данных в целях получения права

пользования  участком  недр  местного  значения,  а  именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  "О

персональных    данных",    со    сведениями,    представленными  мной  в

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на  право   пользования   участком недр местного

значения.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________ ___________________________     "__" ______________ 20__ г.

  (подпись)       (фамилия и инициалы)                  (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения  за  получением  разрешения  на право пользования участком недр

местного значения индивидуального предпринимателя.