Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг,
в том числе в электронном виде

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         проживающего(ей) по адресу: ____

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                            (указать адрес проживания,

                                                 адрес пребывания)

                                         тел. ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                           и коммунальных услуг

     Прошу    предоставить     субсидию   на оплату    жилого   помещения

и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

Фамилия, имя, отчество членов семьи для начисления субсидии, зарегистрированных по данному адресу	Год рождения	Степень родства	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

СНИЛС ______________________________ ИНН ________________________________

     (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых

           документов по каналам межведомственного взаимодействия)

     Сведения о лицах совместно проживающих с заявителем:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания)

     Несу  ответственность  за  достоверность  и  полноту  указанных мною

сведений  о  составе семьи, предупрежден(а) о том, что указанные сведения

могут быть проверены.

ФИО ________________________________ Подпись ___________________

     При   исчислении  совокупного  дохода  моей  семьи,  в  связи  с  не

возможностью   подтвердить  документально  какие-либо  виды  доходов,  за

исключением  доходов  от  трудовой  и  индивидуальной предпринимательской

деятельности, прошу учесть доходы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Несу  ответственность  за  достоверность  и  полноту  указанных мною

сведений  доходах,  предупрежден(а)  о  том, что указанные сведения могут

быть проверены.

ФИО ________________________________ Подпись ___________________

     Наличие второго жилья ______________________________________________

                                    (указать адрес при наличии)

     Перечень предоставляемых мною документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию): __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                             номер счета)

     Обязуюсь  использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и

коммунальных  услуг  (в  том  числе на приобретение твердых видов топлива

при  наличии  печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае

изменения  обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,

основания    проживания,    гражданства,    состава   семьи)  представить

подтверждающие  документы  в  течение  1 месяца  после  наступления  этих

событий.

     С  установленными  Правилами предоставления субсидий, в том числе по

проверке    в    налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных    сведений   о  доходах,  приостановлению  и  прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     Уведомление  о  назначении  субсидии  на  оплату  жилого помещения и

коммунальных    услуг    прошу   не  высылать  /  прошу  выслать  (нужное

подчеркнуть) почтовым отправлением, в электронной форме:

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид серия, номер дата выдачи _________ выдан ________________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) _____________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Обязуюсь    извещать    ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"  обо  всех

изменениях,  влекущих  за  собой  изменение в назначении и предоставлении

мер  социальной  поддержки,  в  течение  одного  месяца после наступления

изменений.

     Я  проинформирован(а),  что при представлении мною неверных сведений

для  назначения выплаты, я буду обязан(а) возместить незаконно полученные

денежные суммы.

Дата _____________________ Подпись ______________________________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных    данных,    то  есть  их  сбор,  хранение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных членов семьи _______ (шт.)

прилагаю.

______________ ________________________________ _________________________

    (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________________________

Дата приема заявления: "____" _____________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________________________