Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льгот по проезду отдельным категориям граждан на пассажирском водном транспорте общего пользования в пригородном сообщении на территории Костромской области по льготным именным проездным билетам в период с 1 мая по 30 сентября

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 26 июня 2017 г. N 241-а приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 мая 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий из
областного бюджета юридическим
лицам (за исключением государственных и
муниципальных учреждений) и
индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных доходов
в связи с предоставлением льгот по проезду
отдельным категориям граждан, оказание
мер социальной поддержки которым
относится к ведению Российской Федерации
и Костромской области, и граждан, достигших
возраста, дающего право на получение
страховой пенсии по старости в соответствии
с Федеральным законом от 28 декабря
2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях",
оказание мер социальной поддержки которым
не относится к ведению Российской Федерации
и Костромской области, на пассажирском
водном транспорте общего пользования в
пригородном сообщении на территории
Костромской области по льготным именным
проездным билетам в период с 1 мая по 30 сентября
(с изменениями от 26 июня 2017 г.)

ФОРМА

                                         Директору департамента

                                         транспорта и дорожного хозяйства

                                         Костромской области

                                         от _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении субсидии на возмещение

         недополученных доходов в связи с предоставлением льгот

        по проезду отдельным категориям граждан на пассажирском

            водном транспорте общего пользования в пригородном

              сообщении на территории Костромской области по

               льготным именным проездным билетам в период

                        с 1 мая по 30 сентября

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

на  возмещение  недополученных  доходов   в   связи   с   предоставлением

льгот  по  проезду  отдельным категориям граждан, оказание мер социальной

поддержки  которым относится к ведению Российской Федерации и Костромской

области,  и  граждан,  достигших  возраста,  дающего  право  на получение

страховой  пенсии  по  старости  в  соответствии с Федеральным законом от

28 декабря   2013 года  N 400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях",  оказание  мер

социальной поддержки которым не относится к ведению

     Российской  Федерации  и Костромской области, на пассажирском водном

транспорте  общего  пользования  в  пригородном  сообщении  на территории

Костромской области по льготным именным проездным билетам в период

с 1 мая   по   30 сентября,   за   период с "___" ________ 20___ года  по

"___" ________ 20___ года.

Наименование и реквизиты получателя субсидии:

полное и сокращенное наименование: ______________________________________

юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес: ________________________ тел./факс: __________________

ИНН: _____________________________________ КПП: _________________________

ОГРН: ________________________ Свидетельство ОГРН: ______________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдано)

р/сч.:_____________________________ в ___________________________________

                                               (наименование банка)

к/сч.: _______________________________ БИК ______________________________

"___" _____________ 20___ года

Руководитель ___________________ (______________________________________)

                  (подпись)                       (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________________ (_________________________________)

                  (подпись)                       (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

даю  согласие  в  соответствии  со   статьей 9   Федерального  закона  от

27 июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении, с целью предоставления субсидии*.

"___" _____________ 20___г.            ___________________________

                                                 (подпись)

     *   Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в  случае

обращения за предоставлением субсидии индивидуального предпринимателя.