Приложение N 4. Форма акта технического осмотра

Приложение N 4
к Административному регламенту
государственной инспекции по надзору
за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Костромской области
предоставления государственной услуги
"Проведение технического осмотра
самоходных машин и других видов техники,
зарегистрированных органами,
осуществляющими государственный надзор
за их техническим состоянием"

                 ФОРМА АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа гостехнадзора)

        Акт технического осмотра от "__"_______20__ г. N_____

                        Сведения о машине:

Государственный регистрационный знак_____________________________________

                                      номер   серия         код региона

Наименование и марка машины _____________________________________________

_________________________________________________Год выпуска_____________

Заводской N машины (рамы), VIN___________________________________________

N двигателя (двигателей) ________________________________________________

иные N___________________________________________________________________

                       Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия заявителя____________________________

_________________________________________________________________________

                     Сведения о владельце машины:

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

                          почтовый адрес

            Причина составления акта:

А	отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины.
Б	непредставление документов:
В	несоответствие машины данным, указанным в представленных документах:
Г	несоответствие машины требованиям безопасности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора _________________ _______________________

                                     подпись              Ф.И.О.