Приложение N 3-ИП. Заявление о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) или копии лицензии (приложения к лицензии) индивидуальному предпринимателю

Информация об изменениях:

Приказом департамента экономического развития Костромской области от 28 февраля 2013 г. N 228-л в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3-ИП
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование заготовки,
хранения, переработки и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"
(с изменениями и дополнениями
от 28 февраля 2013 г.)

                                                   Директору департамента

                                                  экономического развития

                                                      Костромской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о выдаче дубликата лицензии

                (приложения к лицензии) или копии лицензии

         (приложения к лицензии) индивидуальному предпринимателю

                             (нужное подчеркнуть)

Прошу выдать_____________________________________________________________

               (указываются фамилия, имя и (при наличии) отчество

_________________________________________________________________________

     индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

                                 его личность)

Дубликат  или  копию   документа,  подтверждающего  наличие  лицензии  на

осуществление____________________________________________________________

     (указывается лицензируемый вид деятельности, серия и номер лицензии)

Место жительства:________________________________________________________

     (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки:_____________________________________________________

             (указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя,

                              контактный телефон, E-mail)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:______________

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Приложение:  документ  о  внесении  платы  за  предоставление   дубликата

документа, подтверждающего наличие лицензии.

__________________ _______________________

(подпись, печать)    (инициалы, фамилия)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие  факт

уплаты указанной государственной пошлины

"___" _________ 201_ г.