Приложение N 4-ЮЛ. Заявление о переоформлении лицензии или приложения к лицензии юридического лица

Информация об изменениях:

Приказом департамента экономического развития Костромской области от 28 февраля 2013 г. N 228-л в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4-ЮЛ
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование заготовки,
хранения, переработки и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"
(с изменениями и дополнениями
от 28 февраля 2013 г.)

                                                   Директору департамента

                                                  экономического развития

                                                      Костромской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переоформлении лицензии или приложения к лицензии

                    юридического лица (нужное подчеркнуть)

Дата подачи заявления "__"_____________________________________________г.

Организационно-правовая форма
Наименование (полное и сокращенное, том числе фирменное)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Местонахождение юридического лица

Область

Район

Город (село, поселок)

Почтовый адрес юридического лица

Индекс

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Лицензия

Дата

рег. номер N

серия и номер

Лицензируемый вид деятельности
Виды работ (услуг)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Лицензия переоформляется в связи с (нужное подчеркнуть):

изменением наименования юридического лица

изменением места нахождения юридического лица

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

реорганизацией юридического лица в форме слияния

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
Свидетельство	серия		номер		Дата
Выдано

Руководитель юридического лица
Должность
Фамилия
Имя				(подпись)
Отчество				М.П.
1 Контактный телефон:		Факс:	E-mail:

Ф.И.О представителя
юридического лица
Должность

Перечень  документов,  приложенных  к заявлению,  прописан в  прилагаемой

описи документов.

Заполняется представителем лицензирующего органа или ОГУ "МФЦ":

Документы приняты "__" _______ 20__ г. рег. N__ ___________________________ (подпись ответственного лица)