Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом департамента здравоохранения Костромской области от 18 апреля 2016 г. N 289 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги по направлению
граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Костромской
области для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет средств федерального бюджета
(с изменениями от 18 апреля 2016 г.)

                            СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

     Я _________________________________________________________________,

                            (ф.и.о. пациента)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность ________________________________________

серия ______________________________ N __________________________________

выдан ___________________________________________________________________

  /---------------------------------------------------------------------\

  |  Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигнувших 18  |

  |  лет или недееспособных граждан:                                    |

  |                                                                     |

  |  Я _______________________________________________________________  |

  |                                                                     |

  |  Паспорт                                                            |

  |  серия __________ номер ______________ выдан _____________________  |

  |  _________________________________________________________________  |

  |  Являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,  |

  |  попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным ________  |

  |  _________________________________________________________________  |

  |       Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью,    |

  |                              год рождения                           |

  \---------------------------------------------------------------------/

     в   соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ  "О  защите персональных данных" даю согласие на обработку своих

персональных  данных  департаменту  здравоохранения  Костромской  области

(далее  -  Оператор),  расположенному  по  адресу:  156029.  г. Кострома.

ул. Свердлова, д. 129

     а    именно:    совершение   действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального  закона  N 152-ФЗ  со  всеми  данными,  которые  находятся в

распоряжении    Оператора  с  целью  исполнения  полномочий  Оператора  в

направлении   медицинской  документации  на  рассмотрение  в  федеральные

медицинские  организации  для  оказания  высокотехнологичной  медицинской

помощи,  финансовое  обеспечение  которой  осуществляется за счет средств

федерального    бюджета,  а  также  предоставления  сведений  в  случаях,

предусмотренных    федеральными  законами  и  иными  нормативно-правовыми

актами:

     1.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:

     фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие),

     паспортные данные или данные документа, удостоверяющего личность,

     дата рождения, место рождения,

     данные документов об инвалидности (при наличии),

     данные медицинского заключения,

     адрес    места  жительства  (по  регистрации  и  фактический),  дата

регистрации по указанному месту жительства,

     номер телефона (стационарный домашний, мобильный),

     данные    страхового    свидетельства  государственного  пенсионного

страхования,

     данные  страхового  медицинского  полиса  обязательного  страхования

граждан.

     паспортные  данные  или  данные  документа, удостоверяющего личность

законного представителя.

     2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

     Разрешаю    Оператору  производить  с  моими  персональными  данными

действия   (операции),  определенные  статьей 3  Федерального  закона  от

27.07.2006    N 152-ФЗ,   а  именно:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу) посредством специализированной

информационной  системы, осуществлять их обмен с федеральными медицинским

организациями,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

     Обработка    персональных    данных    может  осуществляться  как  с

использованием  средств  автоматизации,  так  и  без их использования (на

бумажных носителях).

     В  случае  недееспособности,  в  том  числе до достижения 18-летнего

возраста,  согласие  на  обработку моих персональных данных дает законный

представитель.

     3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

     Разрешаю  обмен  (прием,  передачу,  обработку)  моих  персональными

данных  между  Оператором и третьими лицами в соответствии с заключенными

договорами  и  соглашениями,  в  целях  соблюдения  моих  законных прав и

интересов.

     4. Сроки обработки и хранения персональных данных:

     Обработка  персональных данных, прекращается по истечении десяти лет

после   подачи  документов  Оператору.  В  дальнейшем  бумажные  носители

персональных данных подлежат уничтожению.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

     Права и обязанности в области защиты     персональных   данных   мне

разъяснены.

     Настоящее согласие действует с "__" __________ 20 ___ г.

     __________________/ф.и.о./               "____" ___________ _____ г.

           (подпись)                                (дата подписи)