Приложение N 4. Выписка из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приказом департамента здравоохранения Костромской области от 18 апреля 2016 г. N 289 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги по направлению
граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Костромской
области для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет средств федерального бюджета
(с изменениями от 18 апреля 2016 г.)

     _______________________________________________________________

                (наименование учреждения здравоохранения)

                                  ВЫПИСКА

        из первичной медицинской документации для направления

      на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

     Дата выдачи "___"__________20___г. СНИЛС____________

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

        _________________________________________________________________

     2. Дата рождения _______________________ 3. Пол ____________________

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

        _________________________________________________________________

     5. Контактный телефон ______________________________________________

     6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

     7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО _________

        _________________________________________________________________

     8. Инвалид __________ группы с _______ года.

     9. Место работы ____________________________________________________

     10. Должность

     11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

     12. Проведенные     лечебно-профилактические     мероприятия   и  их

результаты (с указанием дат)

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

     13.    Состояние    больного    при  направлении  на  предоставление

высокотехнологичной медицинской помощи

        _________________________________________________________________

        _______________________________________________________________