Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 18 апреля 2016 г. N 289

Приложение N 6
к административному регламенту
по предоставлению департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги по направлению
граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Костромской
области для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет средств федерального бюджета

                              ПРОТОКОЛ

     заседания комиссии по отбору пациентов на обследование и лечение

       в федеральные специализированные медицинские организации и

          медицинские организации субъектов Российской Федерации,

      участвующие в выполнении государственного задания на оказание

       высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской

             Федерации за счет средств федерального бюджета

     г. Кострома                               "__" ___________ 20 ___ г.

     Присутствовали: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Повестка"    дня:    рассмотрение  медицинских  документов  граждан,

нуждающихся  в  получении  высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в

СМУ:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Код МУ	Профиль	Вид при обращении	Диагноз	Данные о месте жительства (пребывания)

     Решение  комиссии  департамента  здравоохранения  области  по отбору

граждан  на  обследование  и  лечение  в  СМО (Комиссия ДЗО), созданной в

соответствии с _________________________________________________________,

на   основании  данных  медицинской  документации  граждан, нуждающихся в

получении    ВМП  в  СМО,  заключения  главного  внештатного  специалиста

департамента  здравоохранения  области  соответствующего  профиля  ВМП  о

необходимости  оказания  данного  вида  ВМП  в  данном  СМО, Комиссия ДЗО

пришла к заключению: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Председатель Комиссии ДЗО ______________________

                         Секретарь Комиссии ДЗО    ______________________

                         Члены Комиссии ДЗО        ______________________

                                                   ______________________