Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 14 апреля 2015 г. N 149-а настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку

назначения, выплаты, перерасчета

размера пенсии за выслугу лет,

организации доставки и индексации

пенсии за выслугу лет

государственным гражданским служащим

Костромской области

(с изменениями и дополнениями

от 15 декабря 2012 г., 14 апреля 2015 г.)

                                                                    ФОРМА

                                     Директору департамента

                                     социальной защиты населения, опеки

                                     и попечительства Костромской области

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                           (должность заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с    законами      Костромской                области

от 3 мая 2005 года N 272-ЗКО "О  государственной   гражданской     службе

Костромской  области",      от 21 октября     2010 года       N 666-4-ЗКО

"О  государственном  пенсионном обеспечении  государственных  гражданских

служащих                          Костромской                    области"

прошу  назначить  мне  пенсию  за  выслугу  лет  в дополнение к страховой

пенсии    по    старости  (инвалидности),  установленной  в  соответствии

с Федеральным  законом  от 28 декабря  2013 года  N 400-ФЗ  "О  страховых

пенсиях",  либо  к  пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом

Российской   Федерации  от  19 апреля  1991 года  N 1032-1  "О  занятости

населения в Российской Федерации".

     Пенсию (страховую, досрочно назначенную) получаю в:

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой / через банк): _______

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи / номер филиала банка, адрес

места нахождения филиала, номер лицевого счета): ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  прохождении  государственной  службы  Российской Федерации, при

замещении        государственной    должности    Российской    Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной

должности,  должности  муниципальной  службы,  а  также в период работы в

межгосударственных  (межправительственных)  органах, созданных с участием

Российской    Федерации,  на  должностях,  по  которым  в соответствии  с

международными  договорами Российской Федерации осуществляются назначение

и  выплата  пенсий  за  выслугу  лет  в  порядке  и  на условиях, которые

установлены   для  федеральных  государственных  (гражданских)  служащих,

обязуюсь  в  течение  5 рабочих  дней  сообщить  и  направить заявление о

приостановлении  выплаты  пенсии  за выслугу лет в департамент социальной

защиты населения, опеки и попечительства Костромской области.

     Уведомление   о  назначении  пенсии  за  выслугу  лет  /  об  отказе

в назначении пенсии за выслугу лет прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя (доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ______________ дата выдачи _____________ выдан _____________________________ ___________________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ ___________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица))

     Даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27 июля      2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку    и   использование  моих  персональных  данных,  содержащихся

в заявлении, в связи с назначением мне пенсии за выслугу лет.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"______" ________________ 20___ года

________________________ ________________________________________________

   (подпись заявителя)                  (Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "_____" _____________ 20___ года

_______________________ _________________________________________________

 (подпись специалиста)                 (Ф.И.О. специалиста)

                                Расписка

     от _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "_____" _____________ 20___ года

_______________________ _________________________________________________

 (подпись специалиста)                (Ф.И.О. специалиста)

Телефон для справок ________________________