Приложение N 1. Разрешение на производство земляных работ на территории городского округа город Волгореченск Костромской области

Приложение N 1
к Правилам
производства земляных работ на территории
городского округа город Волгореченск
Костромской области"

                            Ш Т А М П

          АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ГОРОД ВОЛГОРЕЧЕНСК

                       КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

                            РАЗРЕШЕНИЕ

       на производство земляных работ на территории городского

          округа город Волгореченск Костромской области

От "___" ________________ 20__ года N ____________

Вид работ:

Адрес работ:

Начало работ:

Окончание работ:

Сроки восстановления благоустройства:

Газон:

Асфальтобетонное покрытие:

проезжая часть, тротуар, отмостка

Заказчик:

Подрядчик (исполнитель работ):

Представитель:

Работы производить в присутствии представителей:

Примечание:

Вывоз грунта осуществляется

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность уполномоченного лица,    (подпись)          (расшифровка

осуществляющего согласование                              подписи)

       выдачи разрешения)

 М.П.

Разрешение подготовил:

_____________________________________  ______________ ___________________

(должность уполномоченного сотрудника    (подпись)  (расшифровка подписи)

осуществляющего выдачу разрешения)

"___" ________________ 20___ года

Действие настоящего разрешения

продлено до "___" ________________ 20___ г.

_____________________________________  ______________ ___________________

(должность уполномоченного сотрудника    (подпись)  (расшифровка подписи)

осуществляющего выдачу разрешения)

"___" ________________ 20___ г.

МП.