Приложение N 5. Акт приемки работ по восстановлению благоустройства после производства земляных работ, связанных с нарушением элементов благоустройства

Приложение N 5
к Правилам
производства земляных работ на территории
городского округа город Волгореченск
Костромской области"

                          Акт N _______

         приемки работ по восстановлению благоустройства

           после производства земляных работ, связанных

              с нарушением элементов благоустройства

"__" ______________ 20___ г.

г. Волгореченск

1.   Работы   по    разрешению    на    производство    земляных    работ

"__" ______ 20__ г. N ________.

Сроки работ:

Начало работ "__" ______ 20__ г.,

Окончание работ "__" ______ 20__ г.

2. Наименование работ и адрес производства работ: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Засыпка траншеи произведена по всей глубине и ширине: ________________

_________________________________________________________________________

4. Восстановлено благоустройство:

1) Газон:Грунт ________________ Травяной покров ________________________;

зеленые насаждения: кустарник ________________; деревья _________________

2) Асфальтобетонное покрытие:проезжая часть дороги _____________________;

тротуары ______________________; поребрики _____________________________;

подходы к подъездам и мусорокамерам ____________________________________;

автостоянки (асфальт, гравий, бордюрный камень) ________________________;

площадки _________________________;отмостки _____________________________

примечание: _____________________________________________________________

3) Малые архитектурные формы, игровые комплексы _________________________

_________________________________________________________________________

4) Другие элементы благоустройства ______________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: _____________________________________________________________

4. Прилагаемые фотоматериалы: ___________________________________________

Представитель заказчика

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                 (подпись)  (расшифровка подписи)

Представитель производителя работ:

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                 (подпись)  (расшифровка подписи)

Представитель администрации городского округа город Волгореченск:

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                 (подпись)  (расшифровка подписи)

Собственник земельного участка:

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                 (подпись)  (расшифровка подписи)

Представитель организации, на балансе или в эксплуатации которой

находится проезжая часть:

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                 (подпись)  (расшифровка подписи)

     Данный  акт  не  является  документом, на основании которого приемка

работ  по  восстановлению  благоустройства  после  производства  земляных

работ считается окончательно принятой.

     В  осеннее  -  зимний  период,  если  погодные  условия не позволяют

выполнить    работы    по  восстановлению  благоустройства,  производится

дополнительная  проверка  восстановления благоустройства, выполненного не

позднее  указанных  в  гарантийном заявлении сроков с составлением нового

акта.

     В  течение  двух  лет  производитель  земляных работ или их заказчик

осуществляет    восстановление    нарушений   благоустройства  на  данной

территории,  если разрушения произошли из-за указанных в акте проведённых

земляных работ.