Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ на территории городского округа город Волгореченск Костромской области

Приложение N 2
к Правилам
производства земляных работ на территории
городского округа город Волгореченск
Костромской области"

                                  В администрацию городского округа город

                                  Волгореченск Костромской области

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                         (наименование организации,

                                             Ф.И.О руководителя)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                   (адрес)

                                  _______________________________________

                                                   (телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на производство земляных работ

           на территории городского округа город Волгореченск

                          Костромской области

     Прошу    выдать    разрешение  на  производство  земляных  работ  на

территории  городского  округа  город  Волгореченск Костромской области и

гарантирую  восстановление  нарушенного благоустройства в полном объёме и

в сроки, указанные в заявлении __________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (вид работ)

на участке: _____________________________________________________________

                                    (от, до)

по адресу: ______________________________________________________________

При производстве работ будет нарушено благоустройство:

тротуары _______________________________ газоны _________________________

                    (кв. метр)                         (кв. метр)

проезжая часть улицы ___________________ дворовая территория ____________

                         (кв. метр)                           (кв. метр)

Начало работ:                              "___" ________________ 20__ г.

Засыпка траншей песком, щебнем:            "___" ________________ 20__ г.

Восстановление асфальтобетонного покрытия: "___" ________________ 20__ г.

Восстановление газонов:                    "___" ________________ 20__ г.

Окончательная сдача восстановленного благоустройства:

                                           "___" ________________ 20__ г.

Производство земляных работ будет производиться организацией ____________

_________________________________________________________________________

Ответственным за производство земляных работ назначен ___________________

                                                      (должность, Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

                 N, число приказа о назначении, телефон)

Я, ______________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя организации - заказчика работ, должность, телефон)

совместно с _____________________________________________________________

                 (Ф.И.О. руководителя организации - производителя работ,

                                 должность, телефон)

обязуюсь:    контролировать    соблюдение   работниками своей организации

"Правил  производства  земляных  работ  на  территории  городского округа

город  Волгореченск Костромской области", выполнить работы в соответствии

с   проектом  в  указанные  в  настоящем  заявлении  сроки,  обеспечивать

безопасность  движения  пешеходов  и  автотранспорта, устанавливать через

траншеи  стандартные  пешеходные  мостики,  выставлять  дорожные  знаки и

ограждения    с   указанием  организации,  производящей  работы,  номеров

телефонов,  фамилии  ответственного  лица  и  сроков  проведения работ, с

освещением  места  работ  в  ночное время, обеспечить проезды и проходы к

домовладениям,  гаражам  и  другим  объектам. По окончании земляных работ

произвести    немедленно  очистку  территории  от  строительного  мусора,

лишнего  грунта,  качественно  восстановить  нарушенное благоустройство и

предъявить  объект  для  приемки  администрации  городского  округа город

Волгореченск.  Обязуюсь  предоставить  исполнительные  съёмки выполненных

работ с нанесением на топографическую основу города Волгореченска.

     Подтверждаю,  что  данный  объект  полностью  обеспечен необходимыми

материалами,  механизмами,  рабочей  силой, ограждениями, финансированием

всего  объема  работ  с  восстановлением  благоустройства,  производители

работ  обучены  правилам  безопасного  производства  работ, ознакомлены с

"Правилами  производства  земляных  работ на территории городского округа

город  Волгореченск  Костромской  области",  утвержденными  решением Думы

городского округа город Волгореченск Костромской области.

     Несу   полную  ответственность  за  невыполнение  данного  заявления

наравне с назначенным мною ответственным за производство данных работ.

     Обязуюсь    в    течение    двух    лет   восстанавливать  нарушения

благоустройства  на  территории,  указанной  в заявлении, если разрушения

произошли    из-за    данных  проведённых  земляных  работ.  Руководитель

организации - заказчика

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                 (подпись)  (расшифровка подписи)

                                     "___" _____________________ 20___ г.

М.П.

Руководитель организации - производителя работ:

____________________________________  ______________ ____________________

             (должность)                  (подпись) (расшифровка подписи)

                                     "___" _____________________ 20___ г.

М.П.