Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги департаментом строительства,
архитектуры и градостроительства Костромской области по выдаче разрешений
на строительство в случае, если строительство объекта капитального строительства
планируется осуществлять на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), и в случае реконструкции объекта
капитального строительства, расположенного на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных районов, городских округов),
за исключением автомобильных дорог регионального или межмуниципального значения,
а также частных автомобильных дорог, строительство или реконструкцию которых
планируется осуществлять на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), а также по подготовке и выдаче
разрешений на проведение работ по созданию искусственного земельного участка
в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и более
муниципальных образований (городских округов, муниципальных районов) и (или)
разрешения на строительство размещаемого на таком искусственном
земельном участке объекта капитального строительства, а также продлению
срока действия указанных разрешений на строительство и внесению в них изменений

                                                   Директору департамента

                                             строительства, архитектуры и

                                   градостроительства Костромской области

                         Заявитель _______________________________________

                        (юридическое лицо: наименование организации, ИНН,

                         ________________________________________________

                                                   юридический и почтовый

                         ________________________________________________

                                     адрес, телефон, банковские реквизиты

                         ________________________________________________

                           Физическое лицо: ФИО, почтовый адрес, телефон)

                                Заявление

          о продлении срока действия разрешения на строительство

     Прошу   продлить   срок   действия   разрешения   на  строительство,

                                                       ------------------

реконструкцию, капитальный ремонт, выданное "_______" "_________" "_____"

----------------------------------           (число)    (месяц)    (год)

      (ненужное зачеркнуть)

года за N RU ____________________________________________________________

                           (номер разрешения на строительство)

     со сроком действия "_______" "_________" "_____" года

                         (число)    (месяц)    (год)

     наименование объекта _______________________________________________

                          (в соответствии с разрешением на строительство)

     этап строительства _________________________________________________

                      (указывается в случае выделения этапа строительства

     на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                     (наименование муниципального района;

_________________________________________________________________________

   поселения или городского округа, улицы, проспекта, переулка и т.д.,

_________________________________________________________________________

                  кадастровый номер земельного участка)

принадлежащем на праве __________________________________________________

                         (вид права, на основании которого земельный

_________________________________________________________________________

       участок принадлежит застройщику, а также данные о документе,

                          удостоверяющем право)

     на срок до "_______" "_________" "_____" года

                 (число)    (месяц)    (год)

     в связи с __________________________________________________________

               (указываются причины нарушения установленного ранее срока

_________________________________________________________________________

                     продолжительности строительства)

     В настоящее время на объекте выполнены _____________________________

                                             (перечисляются фактические

_________________________________________________________________________

                        объемы выполненных работ)

     Интересы застройщика уполномочен представлять:

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

     По доверенности N ____________ от __________________.

                         (реквизиты доверенности)

     К  настоящему  заявлению   прилагаются   оригиналы   разрешения   на

строительство, правоустанавливающие документы на земельный участок.

     ________________________________ ___________ _______________________

      (должность законного или иного               (расшифровка подписи)

       уполномоченного представителя

               Застройщика)

     М.П.

     Физическое лицо: ______________________          ________________

                                                          (подпись)