Приложение. Заявка на определение поставщика (подрядчика, исполнителя) (направляется на бланке государственного заказчика (заказчика) в адрес уполномоченного учреждения - ОГКУ "Агентство государственных закупок Костромской области")

Приложение

к Порядку
взаимодействия государственных заказчиков
и иных заказчиков Костромской области
с областным государственным казенным
учреждением "Агентство государственных закупок
Костромской области"

Заявка
на определение поставщика (подрядчика, исполнителя) (направляется на бланке государственного заказчика (заказчика) в адрес уполномоченного учреждения - ОГКУ "Агентство государственных закупок Костромской области")

1.	Государственный заказчик (заказчик)	1) полное и сокращенное наименование; 2) местонахождение; 3) почтовый адрес; 4) телефон, факс, адрес электронной почты
2.	Способ закупки
3.	Предмет контракта (в случае осуществления закупки у субъектов малого предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций необходимо указать данное условие)
4.	Начальная (максимальная) цена контракта
5.	Код товаров, работ, услуг по ОКДП (ОК 004 - 93)
6.	Сведения об уполномоченных представителях (не менее двух) государственного заказчика (заказчика) для включения в состав комиссии по осуществлению закупок	1) фамилия, имя, отчество, должность, контактные телефоны; 2) фамилия, имя, отчество, должность, контактные телефоны
7.	Планируемая дата начала процедуры определения поставщика
8.	Планируемая дата осуществления закупки (период)
9.	Источник финансирования заказа (тип средств)
10.	Код бюджетной классификации
11.	Наличие размещения заказа в плане-графике:	"Подтверждаю" Руководитель (уполномоченное лицо) государственного заказчика (заказчика)
			Ф. И.О.
			(подпись)						(дата)
12.	Согласовано в части соответствия предмета контракта расходным полномочиям, обоснованности количества и объема закупаемых товаров, работ, услуг и в части соблюдения статьи 72 Бюджетного кодекса Российской Федерации: ________________________________________ (наименование исполнительного органа государственной власти Костромской области, выполняющего полномочия ГРБС, или учредителя в отношении заказчика)	Руководитель (уполномоченное лицо) исполнительного органа государственной власти Костромской области
				Ф.И.О.
				(подпись)				(дата)
13.	Удостоверяю, что при формировании предмета контракта соблюдено требование части 3 статьи 17 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции"

Приложение: документация и проект контракта на бумажном и электронном носителях на ____ листах.

Руководитель (уполномоченное лицо)

государственного заказчика (заказчика) _______________ И.О. Фамилия