Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением проезда по именным льготным проездным абонементам и месячным льготным именным проездным билетам

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
юридическим лицам
(за исключением государственных
и муниципальных учреждений)
и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные перевозки
автомобильным транспортом общего
пользования (кроме такси) в
пригородном сообщении отдельных
категорий граждан, постоянно
проживающих на территории
Костромской области, оказание
мер социальной поддержки
которых относится к ведению
Российской Федерации и
Костромской области, на
возмещение недополученных доходов,
связанных с предоставлением
проезда по именным льготным
проездным абонементам и месячным
льготным именным проездным билетам,
в 2015 - 2017 годах

                                                                    ФОРМА

                                                  Директору

                                                  департамента транспорта

                                                  и дорожного хозяйства

                                                  Костромской области

                                                  от ____________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении субсидии на возмещение

             недополученных доходов, связанных с предоставлением

             проезда по именным льготным проездным абонементам и

                  месячным льготным именным проездным билетам

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     на  возмещение  недополученных  доходов, связанных с предоставлением

проезда  по  именным  льготным  проездным абонементам и месячным льготным

именным    проездным  билетам  отдельным  категориям  граждан,  постоянно

проживающих  на  территории  Костромской области, оказание мер социальной

поддержки  которых относится к ведению Российской Федерации и Костромской

области, за период с "____" ___________ 20 __ года по "_____" ___________

20 ___ года.

     Наименование и реквизиты получателя субсидии:

     полное и сокращенное наименование: _________________________________

     ____________________________________________________________________

     юридический и фактический адрес: ___________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     тел./факс: _________________________________________________________

     ИНН: ____________________________ КПП: _____________________________

     ОГРН: __________________ Свидетельство ОГРН: _______________________

     ____________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдано)

     к/сч.: ______________________ в ____________________________________

                                               (наименование банка)

     К/сч.: ______________________ БИК __________________________________

     "____" ______________ 20 ___ года

     Руководитель ________________ (____________________________________)

                      (подпись)                   (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер _______________ (________________________________)

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

     М.П.