Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
юридическим лицам (за
исключением государственных
и муниципальных учреждений)
и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные
перевозки пассажирским
автомобильным транспортом
общего пользования (кроме такси)
в пригородном сообщении в
период с 1 мая по 30 сентября
граждан, достигших возраста,
дающего право на получение
страховой пенсии по старости
в соответствии с
Федеральным законом
"О страховых пенсиях", оказание
мер социальной поддержки которых
не относится к ведению
Российской Федерации и
Костромской области, постоянно
проживающим на территории
Костромской области, на
возмещение недополученных
доходов, связанных с предоставлением
проезда по льготным именным
проездным документам,
в 2015 - 2017 годах

                                                                    ФОРМА

                                                  Директору

                                                  департамента транспорта

                                                  и дорожного хозяйства

                                                  Костромской области

                                                  от ____________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

                                   (наименование юридического лица или

                                     индивидуального предпринимателя)

     на  возмещение  недополученных  доходов, связанных с предоставлением

проезда  по  льготным  именным  проездным документам гражданам, достигшим

возраста,  дающего  право  на  получение  страховой  пенсии по старости в

соответствии  с  Федеральным  законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О

страховых  пенсиях",  постоянно  проживающим  на  территории  Костромской

области,  оказание  мер  социальной  поддержки  которым  не  относится  к

ведению  Российской  Федерации  и  Костромской области, за период с "___"

__________ 20 __ года по "___" __________ 20 __ года.

     Наименование и реквизиты получателя субсидии:

     полное и сокращенное наименование: _________________________________

     ____________________________________________________________________

     юридический и фактический адрес: ___________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     тел./факс: _________________________________________________________

     ИНН: _________________________ КПП: ________________________________

     ОГРН: _________________ свидетельство ОГРН: ________________________

     ____________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдано)

     р/сч.: ________________________ в __________________________________

                                               (наименование банка)

     к/сч.: _____________________________ БИК ___________________________

     "___" _______________ 20 __ года

     Руководитель ______________ (________________________________)

                     (подпись)                 (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер ______________ (_______________________________)

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

     М.П.

     Я, ____________________________________________________________, <*>

                                       (Ф.И.О.)

     даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27 июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении, с целю предоставления субсидии.

     "___" __________ 20 ____ года          _____________________________

                                                       (подпись)

     __________________

     <*> Согласие на обработку персональных данных    дается   в   случае

обращения за предоставлением субсидии индивидуального предпринимателя.