Приложение N 3. Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и занятости населения Костромской области от 20 июля 2015 г. N 130 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по организации профессиональной ориентации
граждан в целях выбора сферы деятельности
(профессии), трудоустройства, прохождения
профессионального обучения и получения
дополнительного профессионального образования
(с изменениями и дополнениями
от 6 февраля, 20 июля 2015 г.)

                           Заявление-анкета

              о предоставлении государственной услуги

           по профессиональной ориентации в целях выбора

           сферы деятельности (профессии), трудоустройства,

          прохождения профессионального обучения и получения

             дополнительного профессионального образования

     Я _________________________________________________________________,

               фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

     прошу  предоставить  мне  государственную услугу по профессиональной

ориентации    в    целях    выбора    сферы    деятельности  (профессии),

трудоустройства,   прохождения  профессионального  обучения  и  получения

дополнительного профессионального образования в связи с _________________

                                                         указать причину

     О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________

Дата рождения: "___" ____________ 19____ г., возраст (количество   полных

лет) пол ________

Гражданство

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона:

_________________________________________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее                                   среднее профессиональное

среднее (полное) общее                           высшее профессиональное

начальное профессиональное

_________________________________________________________________________

Наименование учебного заведения, год окончания:

_________________________________________________________________________

Профессия (специальность), квалификация

_________________________________________________________________________

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:

_________________________________________________________________________

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность,   стаж

работы:

_________________________________________________________________________

Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть): знание иностранного языка

(указать) ________________________________________________________ умение

пользоваться ПЭВМ _______________________________________________________

наличие водительского удостоверения (указать категории) _________________

Согласен/не согласен на проведение тестирования с целью (нужное указать):

                                                                     /--\

выбора сферы деятельности (профессии (специальности))                |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

трудоустройства                                                      |  |

                                                                     \--/

прохождения профессионального обучения и                             /--\

дополнительного профессионального образования                        |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

удовлетворения потребности в профессиональном самоопределении        |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

выбора оптимального вида занятости                                   |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

развития профессиональной карьеры                                    |  |

                                                                     \--/

"___" __________________ 20____ г.                 ______________________

                                                     подпись гражданина