Приложение N 1. Заявление о включении в региональный реестр молодежных и детских объединений, пользующихся государственной поддержкой

Приложение N 1
к Порядку
формирования и ведения регионального
реестра молодежных и детских объединений,
пользующихся государственной поддержкой

       (Заполняется на бланке молодежного или детского объединения

                  с указанием даты и исходящего номера)

                                                Директору департамента

                                                образования и науки

                                                от ______________________

                                                (наименование молодежного

                                                или детского объединения)

                               Заявление

   о включении в региональный реестр молодежных и детских объединений,

               пользующихся государственной поддержкой

Организационно-правовая форма и полное наименование молодежного или детского объединения
Сокращенное наименование молодежного или детского объединения (в случае, если имеется)
Адрес (место нахождения) молодежного или детского объединения	Адрес: индекс ________, _____________________________________, (область, район) _______________________________________, (наименование населенного пункта) ул. ______, корп. ____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (основной государственный регистрационный номер)
Идентификационный номер налогоплательщика
Код причины постановки на учет
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации
Численность членов молодежного или детского объединения
Цель создания молодежного или детского объединения в соответствии с уставом
Информация о видах деятельности, осуществляемых молодежным или детским объединением

     Приложения:

1) копия свидетельства о государственной регистрации ____________________

_________________________________________________________________________

          (наименование молодежного или детского объединения)

2) копия устава _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование молодежного или детского объединения)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

молодежного или детского объединения, имеющего право действовать от имени

                 молодежного или детского объединения)

"_____" _____________ 20___ г.                    _______________________

                                                         (подпись)

М.п.