Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 29 августа 2013 г. N 460 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
имеющим особые заслуги
перед Костромской областью
(с изменениями и дополнениями
от 13, 29 августа 2013 г.)

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                    адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

______________________________ номер документа __________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

место рождения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ________________________ ИНН ______________________________________

прошу назначить  мне  ежемесячную  доплату  к  государственной  пенсии  в

соответствии   с  Законом  Костромской  области  от  29 ноября  2007 года

N 224-4-ЗКО "О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан,

проживающим на территории Костромской области", по категории ____________

___________________________________________________ с _______ 20___ года.

Уведомление  о  назначении  ежемесячной доплаты к  государственной пенсии

прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

Ежемесячную доплату  к  государственной  пенсии  прошу  перечислять через

(нужное подчеркнуть):

                     почтовую организацию;

                     банковскую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________________ филиала N _______________________________

банка ___________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной доплаты к государственной пенсии.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

"___" ___________ 20___ г. Подпись заявителя _________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Поставлен(а) в известность,  что  имею  право  на  получение  ежемесячной

доплаты к государственной пенсии только по одному из оснований.

В настоящее время не работаю.

Обязуюсь в 3-х дневный срок  сообщить  об  обстоятельствах,  влияющих  на

предоставление ежемесячной доплаты к  государственной  пенсии,  в  случае

переплаты возместить излишне полученную денежную сумму.

________ _____________________________ _________________

(дата)   (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ______________