Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия)
разрешений на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства, внесение
изменений в разрешение на строительство",
в том числе в электронном виде

                       Руководителю _____________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                 (Ф.И.О заявителя физического

                                 лица (представителя заявителя)

                       __________________________________________________

                                   либо наименование заявителя

                            юридического лица (представителя заявителя)

                       адрес ____________________________________________

                               (адрес проживания для физического лица

                       __________________________________________________

                                    либо адрес местонахождения

                       __________________________________________________

                                      для юридического лица)

                       Телефон (факс) ___________________________________

                       __________________________________________________

                       Паспорт __________________________________________

                       __________________________________________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя ____________________________________________________

       (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о продлении срока действия разрешения на строительство,

               реконструкцию объекта капитального строительства

     Застройщик _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый индекс и адрес)

     Прошу продлить  срок  действия  разрешения на строительство  в целях

строительства, реконструкции (ненужное зачеркнуть) ______________________

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта капитального строительства) на земельном участке,

расположенном по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс и полный адрес с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

           Российской Федерации, административного района и т.д.

_________________________________________________________________________

                       или строительный адрес)

     Оригинал     разрешения    на     строительство      (реконструкцию)

от "__" _______________ 20___ г. N ____ прилагаю.

_____________________ _________________ _________________________________

     (должность)          (подпись)          (расшифровка подписи)

"____" _____________________ 20___ г.