Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на строительство в целях строительства, реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа г. Галич Костромской области от 4 июля 2016 г. N 459 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия)
разрешений на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства, внесение
изменений в разрешение на строительство",
в том числе в электронном виде

(с изменениями от 4 июля 2016 г.)

                       Руководителю _____________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         (Ф.И.О заявителя физического лица (представителя

                                                               заявителя)

                       __________________________________________________

                            либо наименование заявителя юридического лица

                                                (представителя заявителя)

                       адрес ____________________________________________

                                   (адрес проживания для физического лица

                       __________________________________________________

                                               либо адрес местонахождения

                       __________________________________________________

                                                   для юридического лица)

                       Телефон (факс) ___________________________________

                       __________________________________________________

                       Паспорт __________________________________________

                       __________________________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя ____________________________________________________

       (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на строительство в целях строительства,

       реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

           (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

     Застройщик _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый индекс и адрес)

     Прошу выдать разрешение на   строительство   в целях  строительства,

реконструкции (на отдельные этапы строительства, реконструкции) (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта индивидуального жилищного строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                                (почтовый индекс и полный

_________________________________________________________________________

    адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                 района и т.д. или строительный адрес)

Краткие проектные характеристики объекта
N п/п	Наименование	Единица измерения	Показатели
1	Общая площадь объекта	кв. м
2	Площадь земельного участка	кв. м
3	Количество этажей	эт.
4	Высота индивидуального жилого дома	п. м

_____________________ _________________ _________________________________

     (должность)          (подпись)          (расшифровка подписи)

"____" _____________________ 20___ г.